Dados históricos
O termo depressão deriva do latim deprimere, que significa fazer descer, ir para baixo. E este “estar em baixo” diz respeito não apenas ao espírito, mas também ao corpo. Uma depressão pode manifestar-se por uma multiplicidade de sintomas. Por isso se fala de um síndroma depressivo, que engloba um conjunto de diferentes sintomas. 

As noções dos Antigos acerca das causas da doença têm hoje um valor meramente histórico. É evidente que, com o decorrer dos tempos, os conceitos relacionados com as doenças mentais sofreram uma mudança radical. Os médicos de então acreditavam ainda na “doutrina dos quatro humores”, segundo a qual todas as doenças eram atribuídas à discrasia, ou seja, uma mistura desequilibrada dos humores do corpo (bílis amarela, bílis preta, sangue e fleuma).

Segundo essa doutrina a alteração do equilíbrio do corpo provocava perturbações da mente. E atribuíam a melancolia à presença de “bílis preta”.Mas embora os conceitos se tenham modificado completamente desde então, algo permanece: ainda hoje a medicina moderna liga o conceito de melancolia a uma forma grave de depressão.

Aspectos Clínicos
O eixo nuclear afectivo da depressão é a tristeza vital e profunda que envolve o sujeito e afecta todas as esferas da sua relação intra e interpessoal.

Na clínica a depressão condensa cinco grandes áreas: afectividade, pensamento-cognição, comportamento, ritmos biológicos e perturbações somáticas (Vallejo, 1998).

Quanto ao estado afectivo nuclear é de tristeza, podendo emergir outros estados emocionais, tais como a ansiedade, a irritabilidade ou a hostilidade. A situação afectiva pode variar com o tipo de depressão. Pode aparecer, assim mesmo, não com muita frequência (10% segundo Whybrow e col., 1984), que a depressão apareça num marco clínico donde a tristeza esteja muito atenuada ou não esteja presente. É chamada depressão sem depressão mais frequentemente no grupo de depressões mascaradas ou equivalentes depressivos cuja manifestação se produz mais através do plano somático que de propriamente psíquico. 

Alguns autores, como Klein (1974), enfatizam o fenómeno da anedonia (incapacidade de obter ou experimentar prazer) como um fracasso dos mecanismos de obtenção de prazer (alimentação, sexual, relacional, ocupacional), relacionado com uma desorganização funcional dos “centros cerebrais do prazer”. Segundo Klein (1974), a partir da anedonia podem estabelecer-se diferentes tipos de depressão. Nos pacientes com perturbações reactivas do humor perde-se a capacidade de antecipar e procurar prazer conserva-se a capacidade de experimenta-lo sem a situação ser propícia, nas depressões chamadas deendogenomórficas a anedonia é total (perda do prazer antecipatório). Como consequência deste estado de animo, o paciente está pessimista e perde a ilusão pela sua família, o seu trabalho, e um projecto existencial que se sente incapaz de alcançar. O choro é a expressão deste estado emocional. Em algumas ocasiões o paciente queixa-se de não poder chorar, apesar de sentir-se profundamente triste, e prevalece uma certa anestesia afectiva. Em qualquer caso, o choro do depressivo é mais imotivado, surge da esfera dos sentimentos mais vitais e não proporciona alívio, a diferença do choro do neurótico angustiado que se deve ao seu estado de ansiedade, é uma reacção a factores de índole pessoal ou ambiental e alivia, sobretudo a tensão em que se encontra o sujeito.

O rendimento do paciente vai diminuindo progressivamente até chegar à abulia e apatia total, em que o sujeito é incapaz de realizar qualquer actividade.Experimentalmente (Vallejo, 1998), a partir dos tempos de reacção, tem-se comprovado a notável afectação psicomotora e sensório-perceptiva que os pacientes endógenos mostram frente a controles normais ou outros grupos de pacientes como angustiados e obsessivos.

Outros autores têm confirmado pausas mais longas da linguagem e deteriorações do rendimento e da reactividade motora, que se normalizam com a melhoria clínica (Ballús & Vallejo, 1983). A atenção e a concentração diminuem. Os estudos de memória mostram, por um lado, que frequentemente os déficits mnésicos são subjectivos e não correspondem com uma medicação objectiva e, por outro lado, o fraco rendimento em provas de memória imediata resolve-se uma vez recuperado o paciente da depressão. As recordações estão centradas em experiências negativas, o qual conecta com as teorias cognitivas da depressão. Em termos gerais, pode, produzir-se na depressão perturbações cognitivas quantitativas e qualitativas, a maior parte das quais desaparece com a recuperação clínica. As conclusões da revisão de Bulbena (1990) sugere que a deterioração cognitiva grave associa-se com frequência a um bom prognóstico a curto prazo e mau a longo prazo. A idade pode afectar a disfunção cognitiva e, concretamente, os quadros afectivos de início tardio com sinais neurológicos menores, que podem mostrar uma notável disfunção nem sempre reversível. 

Relativamente ao pensamento, a lentidão e os conteúdos de tonalidade negativa são notáveis. As vivencias de desanimo e incapacidade ocupam o pensamento destes pacientes, vivencias que em casos especialmente graves (como certas depressões endógenas) podem cristalizar em autênticas ideias delirantes, cujo conteúdo gira em redor da culpa, ruína e hipocondria, cujo máximo expoente é o síndrome de Cotard. Nestas depressões intensas podem aparecer dúvidas de cariz obsessivo, especialmente em sujeitos com traços pré-existentes de personalidade obsessiva ou melancólica. 

A vida instintiva encontra-se também profundamente afectada. Respectivamente ao sono, embora nem todos os trabalhos coincidiam nos mesmos resultados, a experiência clínica evidencia perturbações frequentes (Vallejo, 1998).Dificuldades para dormir e pesadelos nas depressões neuróticas e despertar precoce nas endógenas são os eixos mais constantes. Em geral, existe diminuição do impulso sexual, e perda do apetite e peso na maioria dos casos.

A agressividade dirigida a si mesmo provoca no paciente penosos sentimentos de culpabilidade e desesperança que podem levar ao suicídio. Os estudos psicanalíticos de Freud e Abraham sugerem uma introjecção dos impulsos agressivos que previamente se tenham externalizado. Numa linha similar, Kendell (1973) sustentou que a síndrome depressiva é originada pela inibição das respostas agressivas à frustração, de tal maneira que, segundo este autor, a incidência das depressões aumenta em situações em que se incrementa a agressão sem possibilidades de manifestá-la e diminui quando se permite a sua expressão ou o nível de frustração é baixo. 

A verdade é que, de forma directa, através do suicídio, ou por meio de comportamentos auto-destrutivos encobertos, como o alcoolismo, o tabagismo, as situações perigosas e que entram no extremo, o abandono da medicação em enfermidades crónicas, etc., se pode actuar auto-agressivamente. 

Por outro lado, as repercussões fisiológicas da depressão são evidentes. Para além da astenia, que em certas ocasiões aparece como sintoma principal, outros sintomas, como a perda de peso, as cefaléias, a amenorréia, a secura da boca, o estranhamento e as palpitações, são também frequentes. A desregulação vegetativa é bastante constante e em certas ocasiões tão importante que constitui o aspecto clínico mais chamativo.

Em relação aos aspectos físicos da depressão parece oportuno tratar com algum detalhe as depressões mascaradas, também conhecidas como equivalentes depressivos. Tais equivalentes depressivos, cuja natureza pode ser tanto endógena como neurótica, tem-se definido como “sintomas que habitualmente correspondem ou podem corresponder a enfermidades muito dispares que se apresentam em enfermos nos que não é aparente o seu transtorno do estado de animo” (Lopez-Ibor Aliño, 1972). Quando não existem sintomas específicos, as formas mais frequentes são: alergias e, sobretudo cefaléias e perturbações gastrintestinais, neurológicos e neurovegetativos. 

Personalidade Depressiva
Não parece oportuno postular um tipo único e específico de personalidade depressiva. Se se diferenciar as depressões neuróticas das endógenas e estas, por sua vez, se dividirem em unipolares e bipolares, depreende-se que diferentes tipos de personalidade podem estar subjacentes em cada um destes grupos. Com efeito, nas depressões neuróticas o estilo de personalidade ajusta-se às neuroses, núcleo gerador da perturbação. Por outro lado, a personalidade depressiva tem sido descrita como sintónica activa, sociável e com tendência à sub estabilidade como consequência de um tono emocional incrementado e variável. Os estudos sistemáticos de Perris (1966) têm confirmado a diferenciação primordial entre personalidade bipolar e unipolar, esta última com uma estrutura asténica básica e certa afinidade com a estrutura neurótica. Estudos posteriores têm referenciadoestes traços característicos da personalidade depressiva: tendência à meditação, timidez, debilidade, insegurança, certos sintomas de astenia, ligeira ansiedade e determinados fenómenos clínicos de depressão. De qualquer forma, os traços de personalidade das depressões neurótico-reactivas mostram um nível de neuroticismo significativamente mais alto que o que manifestam os grupos uni e bipolares, qualificados em termos gerais como personalidades dependentes.

A revisão de Akiskal e cols. (1983) conclui: 1) Extroversão, viveza, ciclotimia, temperamento distímico e trabalho orientado obsessivamente são precursores da perturbação bipolar ou depressões unipolares ligadas ao contexto bipolar. 2) A única evidência actual de um possível traço pré-mórbido das depressões primárias não bipolares é a introversão, obsessividade, dependência, inibição social e pobre auto-estima, que frequentemente se citam como traços constitutivos da personalidade destes sujeitos, não estão suficientemente demonstrados e com frequência são reflexo de uma personalidade pós-depressiva, na que se acentuam traços pré-mórbidos ou se incorporam experiências da fase mórbida.

O certo é que alguns dos denominados por Akiskal (1988) temperamentos ciclotímicos e hipertímicos formam a arte da perturbação bipolar (ciclotimia, bipolar II) e, portanto, são variantes moderadas da enfermidade bipolar mais que perturbações da personalidade. Ainda assim, o chamado temperamento distímico integra às vezes o grupo das distimias (depressões neuróticas).  

Tellenbach (1976) analisou os traços constitutivos do tipo melancólico. Nestes traços estruturais encontra-se, segundo este autor, a essência peculiar desta personalidade que se inclinará com facilidade “para o campo de gravidade da melancolia”. Segundo Tallenbach (cujos estudos se baseiam numa ampla casuística de depressões unipolares), as características de vida e de personalidade preexistem nestes pacientes (situação pré-melancólica) giram em torno da ordem, que pode manifestar-se em todo ou só em alguns aspectos da sua existência (por isso os confere uma raiz comum com os obsessivos). São sujeitos sóbrios, razoáveis, formais e com sentido de dever. As suas relações sociais estão marcadas pela escrupulosidade moral (que os leva com frequência à culpa) e a delicadeza, de forma que evitam todo conflito e mantêm com os demais uma atitude de fidelidade e cordialidade. As suas exigências no plano laboral, tanto quantitativas como qualitativas, excedem dos limites médios da comunidade, o que lhes confere uma favorável aceitação social. Não é de estranhar que esta estrutura de personalidade se afecte gravemente quando aparece algum evento que decomponha um armazém tão bem organizado.

Intervenções Terapêuticas
O tratamento dos estados depressivos constitui provavelmente um capítulo que tem tido maiores avanços nos últimos anos.
Muitos métodos têm sido propostos, alguns baseiam-se em intervenções biológicas, tal como a medicação. Outros dirigem-se, recorrendo a vários tipos de psicoterapia, ao nível psicológico das perturbações. 

Terapias Biológicas
Uma das abordagens de tratamento consiste em promover mudanças em vários sistemas fisiológicos. Tais terapias biológicas caracterizam a abordagem clássica da medicina face a qualquer tipo de doença. 

Psicoterapia
As tentativas de tratamento das perturbações mentais por meios psicológicos, em detrimento dos métodos biológicos, podem ser agrupadas sob a designação genérica de psicoterapia.

Existem muitas escolas diferentes de psicoterapia. Uma das diferenças entre elas reside nas suas teorias relativas à natureza da psicopatologia. Algumas abordagens baseiam-se na psicanálise e enfatizam os conflitos inconscientes. Outras baseiam-se em investigações relativas ao comportamento humano e animal. Ainda outras adoptam uma perspectiva cognitiva, sublinhando que muitas perturbações mentais se devem a padrões deficientes de pensamento. Ou então, de cariz humanista que acentua a importância do conceito de livre-arbítrio, entendendo as “perturbações” como fracassos em construir uma vida gratificante e plena de significado.

“Uma psicoterapia é feita por um terapeuta obedecendo a critérios técnicos e teóricos estáveis. Ou seja, supõe que mereça este nome, uma dada relação possa ser explicada e compreendida entre pares que partilhem uma mesma disciplina científica e um certo número de conhecimentos. Há, pois uma intencionalidade deliberada e consciente do terapeuta na construção de um projecto terapêutico, alicerçada em saberes específicos e em regra de conduta técnica e deontológica” (Isabel Leal, 1999).

É importante deixar claro que em todas as épocas e em todas as sociedades se delegou em alguém o poder de curar através da palavra.
A ideia da cura pela palavra através da catarse de sentimentos é uma ideia antiga que já Aristóteles discutia.

Não obstante, o conceito moderno de psicoterapia nasce com Freud. Muito embora antes dele outros tenham efectuado trabalho psicoterapêutico digno de registo. A sua proposta psicanalítica que, em muitos aspectos se espraia até aos dias de hoje, à medida que se foi firmando e institucionalizando foi também encontrando dificuldades. 

Outros indivíduos de grande visão e capacidade de reflexão e inovação foram chegando ao território agora demarcado como o do tratamento psicológico.
Lemperière e Féline (1977) referem alguns objectivos da psicoterapia:
– o restabelecer rapidamente o equilíbrio psicológico do indivíduo;
– obter a máxima melhoria sintomática;
– reforçar as defesas e melhorar a adaptação ao meio.

Cordioli, Wagner, e Cechin (1993) consideram que os objectivos da psicoterapia de apoio são essencialmente os de manter ou restabelecer o nível de funcionamento prévio do indivíduo, mediante: o reforço de mecanismos de pressões ambientais demasiado intensas e a adaptação de medidas que visam o alívio dos sintomas.Consideram também que podem procurar: promover o crescimento emocional, estimulando activamente a ultrapassagem das etapas evolutivas; a aquisição de maturidade emocional mediante a promoção da autonomia, a consolidação de uma identidade própria, o estabelecimento de uma auto-imagem estável e integrada do self e a melhoria da capacidade de julgamento da realidade. 

Como indicações para a Psicoterapia Cordioli, Wagner, e Cechin apontam: teste de realidade comprometido, ou seja, dificuldade em separar realidade e fantasia e para reconhecer limites entre si mesmos e os outros; baixo controle dos impulsos com necessidade frequente de exteriorizar afectos de forma destrutiva para si próprios ou para os outros implicando dificuldades de conter e reflectir sobre os próprios sentimentos; relações interpessoais pobres nomeadamente a incapacidade de estabelecer e manter relacionamentos estáveis com níveis mínimos de confiança, intimidade e trocas; dificuldades emocionais, sendo os afectos experimentados de forma exagerada ou inibida em relação à situação que os desencadeia; baixa capacidade de sublimação e consequente dificuldade de canalizar energias para actividades criativas; baixa capacidade de introspecção com pouco interesse e pouca curiosidade em compreender-se; dificuldade em comunicar os próprios sentimentos; nível intelectual baixo.